S-3.1, r. 11 - Règlement sur les sports de combat

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2012-09-01

ANNEXE 1-A

EXAMEN MÉDICAL

EXAMEN MÉDICAL
Règlement sur les sports de combat (a. 159)
*	Boxe	*	Examen médical requis pour obtenir un permis 			de concurrent (complétez les sections I, II, III, IV et V).
*	Kick boxing	*	Examen médical requis lorsqu’un concurrent			québécois désire participer à une manifestation sportive de sports de combat. (Complétez les sections I, III et V).
		*	Examen médical précédant immédiatement un combat. (Complétez les sections I, III et V).
SECTION I - IDENTIFICATION DU CANDIDAT						
1.1 Nom	Prénom		1.2 Nom d’emprunt s’il y a lieu				
1.3 Adresse - rue		App. 	Ville		Province - état - pays			
1.4 Code postal	1.5 Date de naissance	1.6 Poids						
___________ kg (lb)						
						
SECTION II - ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX ET FAMILIAUX						
Spécifiez les contre-indications à combattre, s’il y a lieu 							
						
SECTION III - EXAMEN MÉDICAL						
3.1	Ouïe	Y a-t-il perforation du tympan?	Oui	*	Non	*
		Y a-t-il hypoacousie?	Oui	*	Non	*
		Y a-t-il otite chronique?	Oui	*	Non	*
3.2	Vue	Y a-t-il	s Isochorie?	Oui	*	Non	*
			s Réflexe photomoteur?	Gauche: Oui *	Non *	Droit:	Oui	*	Non	*
			s Fundoscopie normale?	Gauche: Oui *	Non *	Droit:	Oui	*	Non	*
		Vision	Gauche: 	/20	Droit:		/20			
3.3	Bouche	Y a-t-il quelque maladie de la bouche ou de la gorge?	Oui	*	Non	*
3.4	Cou (glandes)	Y a-t-il hypertrophie de la glande thyroïde ou des glandes lymphatiques?	Oui	*	Non	*
3.5	Système respiratoire	Y a-t-il des signes de maladies respiratoires? - aiguës?
	- chroniques?	Oui
Oui	*
*	Non
Non	*
*
3.6	Tension		Systolique	Diastolique	Point de disparition du son
1ère lecture						
2e lecture										
3.7	Coeur	Pouls mesuré à l’auscultation cardiaque, pendant 1 minute					
		Y a-t-il trouble du rythme cardiaque?	Oui	*	Non	*
		Y a-t-il des signes de malaises du coeur ou des vaisseaux sanguins?	Oui	*	Non	*
3.8	Abdomen	L’examen révèle-t-il quelque anomalie? (hépatomégalie, splénomégalie)
Si oui, spécifiez: 		Oui	*	Non	*
3.9	Hernie	Y a-t-il hernie?	Oui	*	Non	*
3.10	Système nerveux	Y a-t-il signe d’atteinte du système nerveux?	Oui	*	Non	*
3.11	Mains	Y a-t-il signe de tumescence ou de blessure?	Oui	*	Non	*
3.12	Alcool	Y a-t-il signe d’usage de boissons alcooliques?	Oui	*	Non	*
	Drogues	Y a-t-il signe d’usage d’agents ou de médicaments stimulants?	Oui	*	Non	*
	Tabac	Y a-t-il usage de tabac?	Oui	*	Non	*
3.13	État général	Y a-t-il signe d’un état pathologique non décrit spécifiquement ci-haut et pour lequel un examen additionnel serait nécessaire?	Oui	*	Non	*
3.14	Thorax	Y a-t-il fracture des côtes?	Oui	*	Non	*
3.15	Os de la face
Nez
Maxillaire	Y a-t-il fracture ou entorse récente?	Oui	*	Non	*
3.16	Pieds
(pour les kick boxeurs)	Y a-t-il fracture ou entorse récente?	Oui	*	Non	*
3.17	Seins
(pour les concurrentes)	L’examen révèle-t-il quelqu’anomalie?
Y a-t-il prothèse mammaire?(1)	Oui
Oui	*
*	Non
Non	*
*
3.18	Yeux	Examen par un ophtalmologiste si le concurrent est âgé de 40 ans ou plus	Normal			*
			Anormal			*
						
SECTION IV - TEST DE LABORATOIRE						
4.1	EEG	Normal *	Anormal *
Joindre une copie des examens.				
4.2	ECG à l’effort
(si le concurrent est âgé de 40 ans ou plus ou s’il a un examen physique qui suggère des problèmes cardiaques).	Normal *	Anormal *
Joindre une copie des examens.				
4.3	Grossesse	Test de grossesse sanguin 7 jours avant la manifestation sportive?(1)	Positif
Négatif			*
*
4.4	Tests sanguins	* Hépatite B	* Hépatite C	* VIH	* Négatif				
						
SECTION V - AUTRES (S’il y a lieu)						
5.1	Remarques: 	
	
						

(1) Une concurrente qui porte une prothèse mammaire ou qui est enceinte ne peut être déclarée apte à combattre.
Je certifie par la présente que j’ai examiné le candidat dont le nom apparaît ci-haut et que, consécutivement à cet examen, je le considère:
Apte * 		Inapte *	à combattre.
Signature: 		Date: 	
	(Médecin examinateur)	année 	mois 	jour

D. 662-95, Ann. 1-A.